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Elementos No. 42, Vol. 8, Junio - Agosto, 2001, Página 9
La concepción clínica del sistema neurovegetativo en el México de fines del siglo XIX

Paul Hersch Martínez                 Descargar versión PDF


La interpretación causal de los procesos patológicos juega un papel fundamental en la naturaleza aplicativa de cualquier medicina. Durante la segunda mitad del siglo XIX y la primera del siglo XX, autores tanto franceses como mexicanos plantearon en su momento una conceptualización fisiopatológica cifrada en la observación y análisis del equilibrio neurovegetativo y, de manera frecuentemente implícita, en la figura del terreno del paciente, entendido como la configuración funcional única que sirve de base determinante al desarrollo de diversos procesos patológicos del que son expresión. Esta conceptualización forma parte nodal de la influencia médica francesa en México, aunque hinca sus raíces en el pensamiento clásico hipocrático y presenta algunas similitudes con conceptualizaciones médicas propias de otras culturas, entre ellas las surgidas en Mesoamérica. Sin embargo, diversos procesos, como son el hallazgo en cascada de los diversos gérmenes causales infecciosos y el descubrimiento y síntesis de principios activos de efecto específico en esos agentes, así como el desarrollo tecnológico traducido en la descripción más acuciosa de los procesos patológicos, el desarrollo de las especializaciones y del modelo educativo flexneriano, y en menor grado, la pérdida de la hegemonía médica francesa en América Latina, resultaron en la disminución progresiva de la relevancia de esa conceptualización en nuestro país.


CONDICIONES PROPICIAS PARA UNA MIRADA

En el imaginario de la educación médica actual, cuando se aborda el tema de la consulta médica, es frecuente la alusión a la clínica francesa y a la figura de los clínicos galos. En México, como sucede con otros países de América Latina, la revisión de los textos de referencia en la educación médica denota la influencia de la medicina francesa, en el cuerpo de la cual la clínica ocupó un espacio fundamental. Diversas aportaciones marcaron esa influencia que tiene su núcleo esencial en la Ecole de Paris, cuyo apogeo se ubica en la primera mitad del siglo XIX, escuela emblemática, porque marca en el pensamiento médico la culminación de una lenta transición que parte de un mundo dogmático a uno más abierto y liberal (Pérez Tamayo, 1988).1 Esta escuela se basa en la estructura hospitalaria de la época. Los grandes hospitales de París constituían un espacio poblado con los "productos de desecho de la joven sociedad industrial y sus gigantescas ciudades tan atractivas a los campesinos", abundantes en oportunidades inéditas para la observación clínica y la realización de autopsias en gran escala. Es la época intermedia pero decisoria, entre una medicina precedente, "de biblioteca y de consultorio", y aquella que la sucedió, la actual "medicina de laboratorio" (Ackernecht, en Pérez Tamayo, 1988:71).
Numerosos clínicos y cirujanos se formaban en la escuela francesa, entonces y después, sea in situ o a través de sus referentes en revistas y en libros. La influencia de Laennec, Corvisart, Andral, Trousseau, precedidos a su vez por Pinel, Bichat o Cabanis, se extendería a clínicos luego célebres de otros países, como Graves, Hodgkin y Basedow, entre los anglosajones, o Skoda y Rokitansky, entre quienes trabajaban en Viena, y entre ellos a clínicos mexicanos, como el veracruzano Manuel Carpio, quien introdujo el uso del estetoscopio preconizado por Laennec, o el poblano Miguel Jiménez, fundador de la clínica moderna en nuestro país (Martínez Cortés, 1987).3 El apogeo de la medicina francesa abarca centralmente a la época de la Escuela de París, iniciándose en las postrimerías del siglo XVII y prolongándose hacia la segunda mitad del XIX.
Si bien el auge de la Escuela de París termina, la influencia médica francesa se mantendría a partir de desarrollos ulteriores, como los generados por Pasteur y por Bernard, también determinantes en la consolidación de la biomedicina actual. Es teniendo todo ese contexto previo, donde resalta la relevancia de la observación del paciente, subrayada por la Escuela de París, que se ubica el cometido de la caracterización neurovegetativa del paciente, a través de la propedéutica semiológica.
Serán justamente Hans Eppinger y Léo Hess, dos médicos vieneses influidos por dicha escuela y por los referidos Skoda y Rokitansky, quienes al iniciar el siglo XX introducen la reflexión sobre la patología del sistema neurovegetativo (1909) y sobre las vagotonías (1910).4
Sin embargo, el trabajo pionero de éstos sería luego valorado y desarrollado principalmente por clínicos franceses, encabezados por Guillaume (1925), pues como éste afirmó sobre aquéllos, "nadie es profeta en su tierra". Eppinger y Hess, como reconoce Guillaume, iniciaron el estudio del papel del sistema nervioso organovegetativo en la patología visceral, considerado en bloque, y no nervio por nervio, atendiendo la patología de sistema de esos aparatos ligándolos entre sí, relacionándolos en una concepción dinámica (1925:16).5
Tanto la caracterización del estado neurovegetativo del paciente como la concepción de terreno son referidos en esta comunicación por su presencia en las representaciones de la medicina mexicana a partir de trabajos publicados en la primera mitad del siglo XX y como rasgos relativamente tardíos de esa influencia.
Sin embargo, por lo que refiere a la genealogía de la concepción de terreno, ésta pasa por los referidos Pasteur y Bernard, e incluso podría rastrearse hasta los escritos de Hipócrates mismo, aunque como bien refiere Pérez Tamayo, ...el Corpus Hipocraticum contiene muchas opiniones contradictorias entre sí y en sus diferentes textos pueden encontrarse frases y párrafos enteros que apoyan a casi cualquier tendencia posterior. Pero si en algo ofrece consistentemente el mismo punto de vista es en la observación y anotación cuidadosa de los síntomas del paciente como el único medio para construir una imagen real de la enfermedad (1988:62).6
El punto en el cual deseo enfatizar aquí es en la relevancia conferida a la observación del enfermo, y en los elementos concretos y prácticos y la sensibilidad que este postulado conlleva. Considero que la disposición y competencia para llevar a cabo esa observación enlaza la figura referencial del terreno con el cometido de caracterizar el estado neurovegetativo del paciente. La crisis de la observación es la crisis de una determinada sensibilidad médica y es, a la vez, el origen de cierta búsqueda compartida y actual de alternativas asistenciales que sin embargo pasan por alto ciertos logros de la biomedicina, científicos y tecnológicos, indiscutibles.
La desaparición del terreno como horizonte referencial es la desaparición de la particularidad del enfermo, el desdeño de su dimensión subjetiva.
Diversos desarrollos encuentran expresión en el momento de considerar la permanencia y transitoriedad de la caracterización neurovegetativa del paciente y de la concepción de su terreno. Sabemos bien que la explicación de los fenómenos tal como se genera y reproduce en cualquier medicina no se encuentra al margen de condicionamientos sociales y culturales. Entre los procesos generales que encuentran expresión aquí se encuentra sin duda la transformación habida en la medicina en el transcurso del siglo que termina, tanto como instancia asistencial. Así, al abordar la mirada clínica cambiante en México, me apoyo en cuatro ejemplos que a continuación abordaré, en trabajos de Salvador Zubirán (1923), Jorge Meneses Hoyos (1934), Alfonso Alarcón (1940) y Ramón Pardo (1942).


UN ZUBIRÁN DESCONOCIDO
El tránsito por la consideración de la relevancia del sistema nervioso autónomo en la patología fue poco a poco resultando obligado, en la medida en que los trabajos de Eppinger y Hess fueron valorados, y aun en autores mexicanos que luego descollarían en otros campos, como es el caso del doctor Salvador Zubirán (1923), fundador luego del Instituto Nacional de la Nutrición. Zubirán, en un capítulo de su libro Vagotonía reproducido en la revista Medicina, destaca la fisiología patológica del sistema nervioso autónomo apoyado en Eppinger y Hess, y en diversos autores franceses, aun antes del trabajo sistematizador de Guillaume. El énfasis puesto por Zubirán se encuentra en vincular los síntomas y signos de la vagotonía hallados en la clínica, con su fundamento fisiológico. La observación aparece de nuevo centralmente, cuando se nos presenta la cara ligeramente húmeda del vagotónico, sus accesos sudorales, la lentitud de su pulso, el aspecto violáceo de sus manos y pies, el hecho de que se queden marcados en su piel los trayectos de presión moderada (dermografismo), la apertura incrementada de sus párpados, su exceso de salivación, el aumento en los movimientos intestinales propios de la digestión, su abundancia en mucosidades bronquiales, su tendencia a la constipación, su tendencia a las alergias: hay un ejercicio de acopio de datos llevado a cabo fuera del ámbito del laboratorio, datos que sin embargo se vinculan al fundamento que el laboratorio aporta, como sucede con un caso que Zubirán presenta en relación con el equilibrio neurovegetativo alterado:
...en una enferma con francas manifestaciones vagotónicas, entre las que figura el asma y cuya historia referiré después, investigué al mismo tiempo el choque de la hemoclasia digestiva y el reflejo óculo-cardiaco, y encontré un aumento de la intensidad de éste, que suprimía, antes de la toma de leche 40 pulsaciones y después de la toma de leche 44 pulsaciones, coincidiendo esto con una disminución del número de leucocitos de 10,000 antes de la toma de leche, a 8,750 después y una caída de la tensión arterial de 13-8 antes y 11-8 después... (1923:152).7
La vagotonía, aunque presente manifestaciones cuantificables a nivel experimental, constituye una entidad esencialmente clínica, perceptible a través de la semiología aplicada en el ámbito de la consulta a partir de la observación del paciente, hecha con detenimiento y sistema. Zubirán se esfuerza, además, por potencializar esa mirada mediante la precisión aportada por el laboratorio.


LA CLASIFICACIÓN DE MENESES HOYOS
El mayor Jorge Meneses Hoyos, médico militar, propone una clasificación clínica de las alteraciones del tono del sistema nervioso organovegetativo, apoyándose tanto en sus propias observaciones en sujetos sanos y enfermos, y las de varios colegas de la Escuela Médico Militar, como en una amplia bibliografía de origen básicamente galo, donde 27 de sus 38 referencias son de origen francés. Justamente los trabajos de Eppinger y Hess y los de Guillaume son sus referentes principales. De nuevo vemos el esfuerzo por conciliar la observación clínica con la cuantificación de los procesos; Meneses preconiza también el estudio de varios reflejos para caracterizar el estado neurovegetativo del sujeto. Meneses Hoyos plantea la insuficiencia de las pruebas farmacodinámicas, subrayando la importancia de tres elementos de trabajo clínico: la exploración de los reflejos neurovegetativos, el interrogatorio minucioso y el examen físico general detenido. A partir de ello propone una clasificación operativa de las alteraciones del sistema nervioso autónomo, o simpatosis, en cuatro subdivisiones: a) simpatosis de predominio simpático, b) simpatosis de predominio vagal, c) hipertonía total, y d) hipotonía vegetativa, enfatizando el carácter operativo de su propuesta, a diferencia de otras, como la de su colega Herrera Negrete, basada exclusivamente en pruebas farmacodinámicas:
...las subdivisiones de la clasificación que propongo no comprenden todas las que teóricamente sea posible encontrar, sino solamente aquellas con las que el médico tropieza en el ejercicio profesional... (1934:209).8
El cuadro que sigue presenta solamente un ejemplo de las alteraciones que distinguen a una de las subdivisiones en su clasificación, correspondiente a los signos y síntomas propios del predominio vagal.


MANIFESTACIONES DE PREDOMINIO VAGAL SEGÚN MENESES HOYOS, MÉXICO, 1934
Predominio vagal endoftalmia, miosis, estrechamiento de (Meneses Hoyos) la hendidura palpebral, en algunos casos:
exoftalmia y lagoftalmia, aumento de secreciones (salival, nasal, faríngea, bronquial), propensión a catarros e hiperclorhidria, en algunos casos: espasmos laríngeos y crisis de asma, fenómenos de vasodilatación, eyaculaciones prematuras, pérdidas seminales nocturnas, en mujeres: leucorrea e hidrorrea, bradicardia ligera o media pero nunca intensa, extrasístoles más o menos frecuentes, dermografismo.
Cada subdivisión abarca a su vez diversos tipos, que en el caso de las simpatosis de predominio vagal son: a) vagotonía más o menos pura, b) anfotonía de predominio vagotónico, y c) hiposimpaticotonía. A pesar del énfasis dado al interrogatorio y la exploración física general por Meneses, éste presenta además el ejemplo de una exploración mediada principalmente por la búsqueda de reflejos a partir de maniobras realizables sin instrumental complejo, hoy escasamente practicadas, y donde se manifiesta el cometido de fundamentar cuantitativamente el diagnóstico, incluso sutil:
...L. H., de 24 años de edad, viene a consultar por manchas hiperpigmentadas en la cara. No se obtiene por el interrogatorio ni por la exploración física general, ningún otro dato. Frecuencia del pulso: 65. Respiraciones: 19 por minuto. R.O.C. 65-53: 12 (exagerado). Reflejo óculo-respiratorio: 19-17: 2. Reflejo de compresión carotídea: 65-55: 10. Síntoma de Samogi: negativo. Reflejo de Dupuy: 65-65: 0 (nulo). Reflejo solar: 65-49: 16. Reflejo pilo-motor: abolido. Dermografismo: Raya blanca débil y que desaparece inmediatamente; raya roja ancha, levantada y que persistió 35 minutos. Prueba de la atropina y el ortostatismo: cantidad de atropina necesaria para paralizar el X: 1 3/4 mgr. Tono del simpático: 115. Tono del vago: 50. Excitabilidad del simpático (ortostatismo): 12. Prueba de la adrenalina: 65-72: 7. Tensión arterial. MxA: 115. Mn2A: 72... el paciente mejora con la administración de extractos suprarrenales inyectables. Se trata pues de hipotonía pura del simpático, con tono normal del vago. Sin embargo, hubiera podido pasar clínicamente por vagotónico a un examen menos completo (1934:213). 9
En el caso de las simpatosis de predominio simpático, Meneses Hoyos distingue tres subdivisiones (a) anfotonía de predominio simpaticotónico, b) simpaticotonía más o menos pura, y c) hipotonía vagal con tono sensiblemente normal del simpático), y en la hipotonía vegetativa dos (a) hipotonía total, y b) hipoanfotonía con hipotonía considerable del simpático). Meneses indicaba para cada una de esas categorías un tratamiento específico, que incluía, como lo hacía Guillaume y entre otras muchas medidas, el uso de ciertas plantas medicinales. Tal es el caso del interés por la pasiflora o la valeriana en el predominio simpático, por la belladona en el predominio vagal, por la valeriana también en la hipertonía total, o por el jaborandi en la hipovagotonía (1934:215-16).10


EL VAGOTONISMO FISIOLÓGICO DEL LACTANTE EN MÉXICO
Otro ejemplo de la presencia de esta concepción en nuestro país se encuentra en el texto del pediatra Alfonso G. Alarcón, El vagotonismo fisiológico del lactante, editado en 1940.
Alarcón se apoya centralmente en su experiencia clínica, planteando que la dispepsia transitoria de los lactantes tiene por origen un desequilibrio particular en el sistema nervioso autónomo, frecuente y clínicamente comparable con la vagotonía del adulto. Alarcón, quien publicara en Francia en 1929 un trabajo previo relacionado con el mismo tema, se sustenta principalmente en obras originadas en ese país, pues de 193 referencias en las que se apoya, 148 presentan esa procedencia. Alarcón advierte la existencia de un vagotonismo natural en el lactante, el cual explica muchas de sus características: desde la posición fetal, hasta su hiperreflexia y su hipertonía muscular, las cuales a su vez se encuentran en el origen de las alteraciones digestivas propias de la edad, como las regurgitaciones, los vómitos y ciertas afecciones diarreicas, en el de las alteraciones cardiacas, como las variaciones en la frecuencia cardiaca y la presión arterial, y en otros órdenes, como la predisposición a ciertas intolerancias dietéticas y alergias.
No era posible detectar este tipo de alteraciones en el sistema nervioso autónomo sin el ejercicio semiológico de la clínica. Si bien Alarcón mismo consigna diversos ensayos de laboratorio por medio de los cuales se puede detectar ese tipo de alteraciones (a partir de la cuantificación del calcio que se incrementa, o del potasio y de los fosfatos que disminuyen en la sangre, o, también en ella, por la disminución de la glucosa y tendencia a la alcalosis, por ejemplo) la perspectiva que brinda la observación detenida del paciente sigue siendo insustituible en la caracterización de su estado neurovegetativo. De hecho, Alarcón señala procedimientos clínicos destinados a su caracterización en el lactante, como el reflejo óculo-cardiaco, el signo del nervio facial, las búsqueda de manifestaciones de hipertonía muscular, o los reflejos posturales.


RAMÓN PARDO Y LA CONCEPCIÓN DE TERRENO
Ramón Pardo, reconocido clínico que ejerció en México en la primera mitad del siglo XX, al presentar su último trabajo en la Academia Nacional de Medicina, recurrió a sus reminiscencias para abordar la concepción de terreno en el paciente:
...No podría fijar la fecha, porque el recuerdo viene de muy lejos; siendo un niño, las peripecias del juego me llevaron a una sala del ex convento de Dominicos, en la que el Ayuntamiento de Ocotlán había improvisado un hospital de sangre. El práctico colocado a espaldas del enfermo, deslizaba, bajo la piel de la nuca, y no sé a qué profundidad, una mecha de hilos empapada en ungüento amarillo. ¿Por qué le hace usted eso? -le pregunté, impresionado por los quejidos del enfermo. Tú no entiendes de eso, me contestó, eso se llama el sedal, para que vayas aprendiendo; después supe que el sedal se plicaba para mantener una supuración y obtener la curación de algunas enfermedades... (1940:474).11
Pardo refería este procedimiento para mantener focos de supuración como uno de los ejemplos de una terapéutica que tenía en vista el terreno del paciente, al exaltar sus defensas. Basado en trabajos de Alberto Robin, profesor de Clínica Terapéutica en la Facultad de París, recordaba a sus colegas esa noción de terreno y sus ligas con la doctrina humoral del pensamiento hipocrático. Robin había planteado la necesidad de focalizar la terapéutica en lo que denominó "espotaneidad orgánica", consistente en el conjunto de medios por los que el organismo se defiende de la agresión, o bien, la energía vital que, en la reacción del organismo enfermo constituye la natura medicatrix de Hipócrates (Pardo, 1940:475).12 "El organismo es uno", refería Pardo, "y como unidad responde con caracteres específicos, según la especie animal" (1940:483).13


EL TERRENO HOY
Finalizando el siglo XX, la noción de terreno ha perdido presencia en la biomedicina, aunque desarrollos experimentales actualmente promisorios como los correspondientes a la psiconeuro-endocrinología (Ader y cols., 1991) empiezan a orientar nuevamente la reflexión hacia esa particularidad fisiológica de cada sujeto. Una línea que sin embargo valida centralmente esa noción hoy es justamente francesa, la propuesta por Christian Duraffourd y Jean Claude Lapraz a partir de un intenso trabajo clínico desarrollado además sobre la base de la caracterización neurovegetativa del enfermo, y la cual tiene a la flora medicinal como elemento eje en la terapéutica (Duraffourd y cols., 1996).14
El ejercicio semiológico de la clínica, que constituye la vertiente más empírica de la medicina, va perdiendo relevancia en el contexto de las ciencias y competencias médicas, como efecto combinado de varios procesos, entre los cuales destacamos aquí tres: a) el desarrollo de la tecnología médica, que permite generar determinaciones cuantitativas precisas con respecto a varios parámetros fisiológicos; b) la proyección de la medicina asistencial a sectores masivos de la población, lo cual implica la necesidad creciente de organizar el ejercicio médico y de acotar el tiempo de la consulta; c) la preeminencia de la medicina experimental en la organización de los planes de estudio.
Es el caso de una mirada que cambia y deja de percibir centralmente unos fenómenos para percibir otros. ¿Cambió la fisiología humana en este periodo?, ¿las vagotonías y simpaticotonías dejaron de serlo? Evidentemente cambió la mirada, y ese cambio manifiesta modificaciones en el cuadro teórico que orienta a la percepción misma, condiciona al aparato perceptual, e implica una determinada sensibilidad médica.


NOTAS
1 Pérez Tamayo, Ruy, El concepto de enfermedad. Su evolución a través de la historia, Tomo II, Fondo de Cultura Económica, México, 1988.
2 Idem, p. 71.
3 Martínez Cortés, Fernando, La medicina científica y el siglo XIX mexicano, Fondo de Cultura Económica, México, 1987.
4 Eppinger, H. y L. Hess, "Zur Pathologie des Vegetativen Nervensystem", Zeitschrift für Klinische Medizin, Viena, 1909; y Die Vagotonie. Eine klinische Studie, Berlín, 1910.
5 Guillaume, A.C, Vagotonies, Sympathicotonies, Neurotonies. Les états de deséquilibre du systeme nerveux organo-végetatif, Masson et Cie, París, 1925, p. 16.
6 Pérez Tamayo. Ruy, op. cit., p. 62.
7 Zubirán, S., "Fisiología patológica del sistema nervioso", Medicina. Revista científica, Tomo 4, núm. 42, 1923, pp.147-152.
8 Meneses Hoyos, Jorge, "Ensayo de división clínica de las alteraciones generales del tono del sistema nervioso organovegetativo", Gaceta Médico Militar, Tomo I, núm. 7, 1934, p. 209.
9 Idem, p. 213.
10 Idem, pp. 215-216.
11 Pardo, R., "Algunas apreciaciones sobre la doctrina humoral", Gaceta Médica de México, núm. 70, p. 474.
12 Idem, p. 475.
13 Idem, p. 483.
14 Duraffourd, Ch., L. d'Hervicourt, J.C. Lapraz, Cahiers de Phytothérapie Clinique, Vol. 5, Masson, París, 1996.


REFERENCIAS
Alarcón, Alfonso G, La Dyspepsie Transitoire des Nourrisons, J.B. Baillere et Fils, París, 1929.
_________________, El vagotonismo fisiológico del lactante, Editorial Nipios, México, 1940.
Eppinger, H. y L. Hess, "Zur Pathologie des Vegetativen Nervensystems", Zeitschrift für Klinische Medizin, Viena, 1909.
_________________, Die Vagotonie. Eine klinische Studie, Berlín, 1910.
Duraffourd, Ch., L. d'Hervicourt, J.C. Lapraz, Cahiers de Phytothérapie Clinique, Vol. 5, Masson, París, 1996. Guillaume, A.C., Vagotonies, Sympathicotonies, Neurotonies. Les états de deséquilibre du systeme nerveux organo-végetatif, Masson, París, 1925.
Guyton, Arthur C., Tratado de Fisiología Médica, Interamericana, México, 1971.
Lambrichs, Louise L., La verité médicale. Claude Bernard, Louis Pasteur, Sigmund Freud:
légendes et réalités de notre médecine, Pliriel, París, 1971.
Martínez Cortés, Fernando, La medicina científica y el siglo XIX mexicano, Fondo de Cultura Económica, México,1987.
Meneses Hoyos, Jorge, "Ensayo de división clínica de las alteraciones generales del tono del sistema nervioso organovegetativo", Gaceta Médico Militar, 1(7):201-218, 1934.
Pardo, R., "Algunas apreciaciones sobre la doctrina humoral", Gaceta Médica de México, 70:474-484, 1940.
Pérez Tamayo, Ruy, El concepto de enfermedad. Su evolución a través de la historia, Tomo II, Fondo de Cultura Económica, México, 1988.
Tubiana, Maurice, Histoire de la pensée médicale. Les chemins d'Esculape, Flammarion, París, 1995.
Zubirán, S., "Fisiología patológica del sistema nervioso", Medicina, Revista científica, 4(42):147-152, 1923.
Paul Hersch Martínez es investigador del Instituto Nacional de Antropología e Historia.



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